Vores hjemmeside bruger cookies
Cookies er nødvendige for at logge ind på arkitektpension.dk, og giver mulighed for at optimere indholdet, så det passer til dit behov. Hvis du klikker videre på siden, accepterer du vores brug af cookies.

Helbredserklæring A

   

    

Erklæring om helbred og arbejdsdygtighed     

Jeg erklærer, at:

  • jeg er fuldstændig rask og arbejdsdygtig
  • jeg inden for de seneste tre år ikke har lidt af og ikke har været undersøgt eller behandlet for andre lidelser end almindelig forkølelse og influenza, og at jeg ikke har været indlagt på sygehus eller lignende
  • jeg ikke bruger lægemidler ordineret af læge eller anden behandler
  • jeg ikke inden for de seneste tre år gennem længere tid (mere end en måned) har brugt lægemidler ordineret af læge eller anden behandler.

Jeg erklærer endvidere, at ovenstående oplysninger er i overensstemmelse med sandheden. Jeg er klar over, at forsikringen ifølge forsikringsaftaleloven kan nedsættes eller ophæves, hvis det oplyste ikke er fuldt sandfærdigt.

Jeg giver hermed samtykke til, at

  • Arkitekternes Pensionskasse og Sampension Administrationsselskab A/S (herefter kalder "Forsikringsadministrationsfællesskabet") må indhente, anvende og videregive de oplysninger om mig, som Forsikringsadministrationsfællesskabet finder nødvendige for at kunne vurdere min aktuelle sag om tegning/ændring af forsikring
  • de, som Forsikringsadministrationsfællesskabet indhenter oplysninger fra, kan videregive de oplysninger, som Forsikringsadministrationsfællesskabet har anmodet om.

Hvem kan der indhentes oplysninger fra/videregives oplysninger til?

  • Sygehuse, læger og andre autoriserede sundhedspersoner
  • Offentlige myndigheder, fx kommuner og Arbejdsmarkedets Erhvervssikring
  • Forsikringsselskaber, pensionskasser og Videncenter for Helbred & Forsikring.

Hvilke oplysninger kan udveksles?

  • Helbredsoplysninger, herunder sygdomsoplysninger og oplysninger om kontakter til sundhedsvæsenet,
  • Oplysninger om sociale, økonomiske og andre forhold.

Samtykket omfatter oplysninger frem til det tidspunkt, hvor Forsikringsadministrationsfællesskabet har taget stilling til min sag. Samtykket omfatter ikke oplysninger om genetiske test, der alene belyser risikoen for at udvikle sygdom på et senere tidspunkt.

Tidsbegrænsning, underretning mv.

Samtykket gælder for et år. Jeg kan til enhver tid trække mit samtykke tilbage og/eller få berigtiget/slettet eventuelle urigtige eller vildledende oplysninger. De, der involveres i min sag, informeres om mit samtykke.

Jeg får besked hver gang Forsikringsadministrationsfællesskabet indhenter oplysninger. Jeg bliver informeret om, hvorfor oplysningerne indhentes, hvilke oplysninger der indhentes og videregives, og for hvilken periode, samt hvem oplysningerne indhentes fra.

Samtykkeerklæringen er aftalt mellem Lægeforeningen og Forsikring & Pension.

Hvad skal du gøre, hvis du ikke kan udfylde helbredserklæring A

Hvis du ikke kan udfylde og digital signere helbredserklæring A med NemID, skal du give nærmere oplysninger om årsagen hertil ved udfyldelse af helbredserklæring B.

Felter med   skal udfyldes